El Error Humano

Actualmente me desempeño como inspectora del sistema de gestión de seguridad operacional de los servicios de navegación aérea, en el Instituto Dominicano de Aviación Civil (IDAC). Uno de las principales funciones que tenemos en nuestra área en identificar los peligros implicados a la provisión de los servicios de navegación aérea, gestionar los riesgos asociados a dicha actividad y establecer los controles necesarios para reducir ocurrencia y/impacto de éstos.

Los análisis y sistemas de clasificación de los factores humanos fueron desarrollados inicialmente como un esquema para entender el error humano como una causa (motivo) de los accidentes de aviación (Shappell and Wiegmann, 2000; Wiegmann and Shappell, 2003). Están basados en los razonamientos del error humano en sistemas complejos (James Reason “Swiss cheese”  model, modelo del queso suizo). Los análisis y sistemas de clasificación de los factores humanos distinguen entre los “errores activos” de actos inseguros y los “errores latentes” de precondiciones para actos inseguros, supervisión insegura y algunas influencias de organización. Estas categorías fueron desarrolladas empíricamente basándose en diversos informes de accidentes de aviación.

Dentro del análisis de causas de incidentes y accidentes, es muy común ver el término “Error Humano” como causa raíz de eventos de seguridad operacional y cómo fácilmente detectando quien estaba en una posición de trabajo dada, en el momento del incidente, se concluye quién fue el culpable. Este tema llama mucho mi atención, puesto que nos encontramos realizando una ardua labor para cambiar el enfoque de error humano, de buscar culpables, al enfoque de buscar los factores determinantes para que se suscitara una situación.

Definición
Error humano es una expresión que indica que un suceso desfavorable está fuertemente condicionado por la actividad de las personas que participan directa o indirectamente en la realización y control de un proceso, a veces se puede atribuir a una mala praxis de las personas implicadas.

Existen diversos tipos de errores humanos, atendiendo al entorno donde se materializa puede ser:

a) Exógeno originando desde fuera VS Endógeno originando desde dentro del individuo.

b) Asesoramiento en una situación VS Planificar una respuesta y distinciones relacionadas en:

1. Errores en la detección del problema.

2. Errores en el diagnóstico del problema.

3. Errores en la planificación y ejecución.

• Por nivel de análisis, por ejemplo, a través de percepciones (por ejemplo ilusiones ópticas) VS cognitivo VS comunicación VS organización.

El estudio cognitivo del error humano es un campo de investigación muy activo, incluyendo tareas relacionadas con el límite de la memoria y atención así como estrategias de toma de decisiones. Estas estrategias pueden ser útiles y correctos, pero pueden inducir a pautas de error sistemáticas.

Análisis y sistemas de Clasificación de los Errores Humanos

Hay 2 tipos de precondiciones para actos inseguros: los que relacionan el estado interno de la persona operadora y los que relacionan las formas de trabajar de la persona operadora. Estados internos adversos incluyen aquellos que están relacionados a la fisiología (por ejemplo enfermedades) y estados mentales (por ejemplo fatiga mental, distracciones). Un tercer aspecto de estado interno es un desajuste entre las habilidades y las tareas solicitadas al operador. La falta de práctica es otro tipo de precondición para actos inseguros. Estos incluyen un equipo pobre de recursos de dirección (tareas como la de liderazgo y la comunicación) y un personal poco preparado.

4 tipos de supervisión inseguras son: supervisión inadecuada, planear operaciones inapropiadas, errores al corregir problemas conocidos y la no supervisión.

Las influencias organizacionales incluyen aquellos recursos relacionados con la dirección (por ejemplo inadecuado personal o recursos de financiación) clima organizacional (estructuras, políticas y culturas) y procesos organizacionales (como procedimientos, calendarios).

Algunos investigadores han descubierto que la dicotomía de las acciones humanas como “correcto” o “incorrecto” es una perjudicial simplificación de un complejo fenómeno (ver Hollnagel and Amalberti, 2001). Un punto de vista en la variedad de la actuación humana y en cómo las personas operadoras pueden lograr que la variabilidad pueda ser un acercamiento más provechoso. Además, como se dice más arriba, el concepto de resiliencia destaca la conducta positiva que los humanos pueden jugar en complejos sistemas.

Técnicas de Análisis para la Fiabilidad Humana

Existen una variedad de métodos existentes para el análisis de la fiabilidad humana. Dos tipos de métodos son aquellos basados en el asesoramiento de la probabilidad de riesgo y los basados en una teoría cognitiva de control. En esta oportunidad listaremos 3 de las más relevantes.

• Técnicas basadas en PRA

Un método para analizar la fiabilidad humana es una extensión del asesoramiento de la probabilidad de riesgo (PRA): de la misma manera que un equipo puede fallar en una planta, también lo puede hacer un operador humano al cometer errores. En ambos casos, un análisis (descomposición funcional para el equipamiento y el análisis de tareas para humanos) articularía un nivel de detalle que permitiría asignar el fallo o la probabilidad de error. Esta idea básica está detrás de Technique for Human Error Rate Prediction (THERP. Swain & Guttman,1983).

• Técnicas de Control cognitivo

Erik Hollnagel ha desarrollado esta forma de pensar con su trabajo en la Contextual Control Model (COCOM)3 y el Cognitive Reliability and Error Analysis Method (CREAM).4COCOM modela la actividad humana como una serie de métodos de control estratégicos (basados en planificación a largo plazo), tácticos (basados en procedimientos), oportunistas (basados en el contexto actual), y aleatorios, y propone un modelo de cómo se convierten las transiciones entre estos métodos de control. Este modelo de transición de métodos de control consiste en una serie de factores, incluyendo la estimación del resultado de una acción (éxito o fallo) por parte del operador humano, el tiempo que resta para cumplir la acción (adecuada o inadecuada), y el número de objetivos simultáneos del operador humano en ese momento. CREAM es un método de análisis basado en COCOM.

• Técnicas relacionadas

Las técnicas relacionadas en seguridad ingenieril y fiabilidad ingenieril incluyen el Modo de Fallo y el Análisis de consecuencias, HAZOP, Árbol de fallo y Systems Analysis Programs for Hands-on Integrated Reliability evaluation.
 

El objetivo particular de la publicación de este tema tan delicado, es que obtengamos información de las diversas técnicas para identificar y reducir los errores humanos en la interrelación de éste con los sistemas y con los demás. Y comprender que existen diversos factores o una combinación de ellos, que pueden dar cabida a unasituación no deseada, el enfoque es lograr verlo de manera integral, individual y combinada, para así poder emitir conclusiones objetivas e imparciales, llegar a la verdadera causa raíz y evitar que suceda nueva vez.


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